La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) publicó este lunes en el Boletín Oficial la Resolución 3934/24, que obliga a prepagas y obras sociales a limitar coberturas y evitar juicios con un cambio importante: a partir de ahora una prescripción, ya sea de un medicamento o de otro tratamiento, sólo podrá ser hecha por un médico de cartilla del prestador de salud si el plan es cerrado.
El texto lleva la firma de Gabriel Oriolo, superintendente de Servicios de Salud, e indica que "los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en el artículo 1° de la Ley N° 23.660? deben presentar cada plan de salud acompañado por una cartilla de prestadores. Esta cartilla debe incluir una lista de profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan. Además, los Agentes del Seguro de Salud deberán especificar si el plan es abierto o cerrado, e indicar de manera clara "las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios".
En planes cerrados
El artículo 2º de la resolución establece que, en los planes cerrados, "la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente". El artículo 3 se refiere a adoptar "el control y la fiscalización para verificar el cumplimiento del Anexo de la Guía de Buenas Prácticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales del Ministerio de Salud, según lo establecido en la Resolución N° 4912/24?.
El objetivo de la mencionada Guía de Buenas Prácticas es, según divulgó el Ministerio de Salud recientemente, "la optimización de la equitativa cobertura de servicios de salud, bajo criterios de calidad y eficiencia, en consonancia con el Decreto Nº 70/2023, que promueve cambios ágiles para la transparencia y mejora continua de los sistemas y proceso".
Con respecto al decreto, se precisa que solo los agentes que cumplan con lo dispuesto en los puntos 2 y 3 podrán presentar una solicitud de erogación de una práctica médica o un medicamento para su análisis ante la Superintendencia de Servicios de Salud.
Diferencias
La medida también describe las diferencias entre los planes abiertos y cerrados. En los planes abiertos, los beneficiarios tienen la opción de recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos, mientras que en los planes cerrados deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla. Estos son los únicos habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento.
Cada plan debe contar con su propia cartilla de prestadores, la cual define "los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud". La presentación de estas cartillas de prestadores ante la Superintendencia de Servicios de Salud, especificando el tipo de plan al que corresponden, es fundamental para garantizar la transparencia y validez operativa de los mismos, siempre según el documento.
"Se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones", se puede leer entre los considerandos de la resolución. "Es necesario implementar medidas que permitan la sostenibilidad financiera de los Agentes del Seguro, a la vez que se asegure el derecho de los beneficiarios de acceder a tratamientos, prácticas o medicamentos de alto costo, y evitar situaciones de desfinanciamiento que puedan poner en riesgo la atención sanitaria", dice el texto.
